Familienname, Vorname, Amts-/Dienstbezeichnung, Referat
     
	Tel.       	
beantragt	     	Tage	
 Sonderurlaub                             Arbeitsbefreiung	(nur für Fahrer und Schiffspersonal)  Erholungsurlaub   Arbeitszeitausgleich  	
	von  (Tag und Datum)		bis einschließlich (Tag und Datum)
     	     	
Grund (nur bei Arbeitsbefreiung und Sonderurlaub angeben)
		     
	
Stellvertretung übernimmt
     	
Datum                                              Unterschrift des Antragstellers 

	Datum                                                Unterschrift des Stellvertreters	
Datum                                              Unterschrift des Vorgesetzen

	Datum        Unterschrift Ref. 12 (bei Arbeitsbefreiung und Sonderurlaub)