Antragsteller (Name, Vorname)
     
Referat/Namenszeichen
     /     
Durchwahl
     
  Dienstreise nach (alle auswärtigen Geschäftsorte angeben) *
     
  Dienstgang am Dienst- oder Wohnort zu (Straße angeben)
     
Fortbildung	 (Genehmigung und weitere Unterlagen beifügen)

Begründung der Dienstreise/des Dienstgangs (Zweck, Notwendigkeit, Gegenstand des Dienstgeschäftes):
     
	Reisekosten werden übernommen von      			Auftragsnummer       
	Dem Antragsteller wurde unaufgefordert beiliegende Eintrittskarte im Wert von       € zur Verfügung gestellt

Wochentag/Datum
Uhrzeit
von/anDienststelle
von anderer Stelle
Begründung für Dienstantritt/Dienstende an anderer Stelle, insbesondere Wohnung
Antritt der Reise/
des Dienstgangs
     
     


	günstigere Verkehrsverbindung zum Geschäftsort
Beginn des
Dienstgeschäfts
     
     


	sonstiger triftiger Grund 
Vorauss. Ende des
Dienstgeschäfts
     
     


     
Vorauss. Ende der Reise/des Dienstgangs
     
     


Andere Stelle (Ort/Straße) angeben:
     
Tägl. Rückkehr 
an den Wohnort
Mitreisende:
  ja	  nein
     

Verkehrsmittel für die Dienstreise/den Dienstgang
	Bahn/ÖPNV				Unentgeltliche Mitfahrgelegenheit bei      
	Privateigener Pkw		dienstlich zugelassen		Flugzeug (gesonderte Begründung erforderlich) *
	Dienstfahrzeug			 Car Sharing über Stadtmobil	  Fahrrad	
	Triftiger Grund für die Benutzung des Dienst-Kfz bzw. Car Sharings oder privateigenen Pkws:
		Geschäftsort ist mit regelmäßig verkehrenden			Erhebliche Zeitersparnis (ohne gleichzeitige Reisekostenersparnis)
		Beförderungsmitteln nicht oder nur schwer erreichbar		Mitnahme von umfangr. Aktenmaterial, schwerer Gegenstände o.ä.
		Erledigung von Dienstgeschäften an verschiedenen		Mitnahme von weiteren Dienstreisenden s.o.
		Geschäftsorten				Schwerbehinderte i.S. des SGB IX oder BVersG
		Einsparung von Reisekosten durch       		Sonstiger dienstlicher Grund      


19.04.2024	.....................................................................	………….......................................................................................
Datum (Unterschrift des Antragstellers)			Datum (Unterschrift des Stellvertreters)
II. Verfügung

An den zuständigen Vorgesetzten (vgl. Hinweisblatt)	
		Die Dienstreise wird genehmigt.*
		Der triftige Grund für die Benutzung des privateigenen Pkw wird anerkannt.
		Die Annahme der Eintrittskarte wird genehmigt.


.............................................................................................................................................
Datum, (Unterschrift des zuständigen Vorgesetzten mit Funktionsbezeichnung)





AL
RL
SGL















* Gemäß Ziffer 8.4.7 des LUBW-Handbuchs bedürfen alle Auslands- und Flugreisen der Genehmigung der Präsidentin.