Referat 11
i m   H a u s e


Antrag auf Gewährung von Persönlicher Schutzausrüstung

Anlagen
Gefährdungsbeurteilung 


Name Mitarbeiter
Kurzzeichen
Tel.
Referat
Gebäude / Raum
     

     

     

     

     

Datum
Unterschrift Mitarbeiter
19.04.2024

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Gefährdungsbeurteilung
 (Begründung der dienstlichen Notwendigkeit )
 Die Beschaffung von PSA ist auf Grundlage der Gefährdungsbeurteilung 
vom        erforderlich
Weitere Erläuterungen:       
     
     
 Die Beschaffung der PSA erfolgt nicht auf Kostenstelle (Arbeitssicherheit) 
     sondern auf Kostenstelle / Auftrag 7300     
Datum
Unterschrift Referatsleiter
     
Kurzzeichen / Unterschrift
Die Gefährdungsbeurteilung ist als Anlage beizufügen

Art der Persönlichen Schutzausrüstung
	Schutzkleidung	
	Jacke	
	Nutzungsdauer 3 Jahre		max. Preis incl. MwSt	 120,00 €
	Die beantragte PSA muss folgenden besonderen Bedingungen genügen: 
			 Klima / Temperaturschutz
			 Wetterschutz nach EN 343/3 (Regenfestigkeit)
			 Warnschutz nach EN 471 (Kl.3/2) (Warnfarbe und Reflektoren)
			 weitere Anforderungen	     
	Bezugsquelle 	     
	Größe	     	 	Bezeichnung	     
	Artikelnummer	     	 Preis entsprechend Angebot	     	 €
	Hose	
	Nutzungsdauer 3 Jahre		max. Preis incl. MwSt	  80,00 €
	Die beantragte PSA muss folgenden besonderen Bedingungen genügen: 
			 Klima / Temperaturschutz
			 Wetterschutz nach EN 343/3 (Regenfestigkeit)
			 Warnschutz nach EN 471 (Kl.3/2) (Warnfarbe und Reflektoren)
			 weitere Anforderungen	     
	Bezugsquelle	     
	Größe	     		 Bezeichnung	     
	Artikelnummer	     	 Preis entsprechend Angebot	     	 €

	Schutzschuhe
	Schutzstufe	
	 S1 (mit Schutzkappe) 	 S2 (S1 + Feuchteschutz)	 S3 (S2 + Trittschutz)
	 S4 (Gummistiefel)    	 S5 (S4 + Trittschutz)	 S6 (S5 + Schnittschutz)
	 S1P (S1 +Trittschutz)	 ESD (Elektrischer Schutz)
	Schuhform	
	 Hoch		 normal	 Sandalen
	Nutzungsdauer 3 Jahre		max. Preis incl. MwSt	  85,00 €
	Bezugsquelle	     
	Größe	     	 	Bezeichnung	     
	Artikelnummer	     	 Preis entsprechend Angebot	     	 €


	Schutzbrille
	 Laborschutzbrille		 Staubschutzbrille	
	 optische Schutzbrille
	Angaben zur Refraktionsbestimmung von Augenarzt/in oder Augenoptiker/in
	Brillenpass beifügen
	Einstärkeglas		 Mehrstärkeglas
	 Glas 	 Silikat	 organisch	 Entspiegelung einfach

	Nutzungsdauer nach Anforderung	max. Preis incl. MwSt	 laut Liste
	Bezugsquelle 		     	Infield GmbH

Bestätigung der arbeitsmedizinischen Notwendigkeit
	 Ja		 nein		 Attest	     
Datum				Unterschrift Betriebsärztin
     




	angepasster Gehörschutz
Typ / Hersteller      
Phonor Select 		 PS 1 (SRN 27)		 PS 2 (SRN 25)		PS 3 (SRN 20)
	Nutzungsdauer nach Anforderung	max. Preis incl. MwSt	 laut Liste
	Bezugsquelle 		     	Infield GmbH
Lärmpegel gemäß Messung liegt bei	       dB(A)
 unter 55 dB(A)
 unter 80 dB(A) 
 unter 85 dB(A) 			 über 85 dB(A)

Bestätigung der arbeitsmedizinischen Notwendigkeit
	 Ja		 nein		 Attest	     
Datum				Unterschrift Betriebsärztin
     




	Handschuhe
	Klassifizierung	      		Einsatzzweck		     
	Nutzungsdauer nach Anforderung	max. Preis incl. MwSt	 auf Anfrage
	Bezugsquelle	     
	Größe	     	 	Bezeichnung	     
	Artikelnummer	     	 Preis entsprechend Angebot	     	 €

Bestätigung der arbeitsmedizinischen Notwendigkeit
	 Ja		 nein		 Attest	     
Datum				Unterschrift Betriebsärztin
     




	sonstige PSA
	Beschreibung       	      		Einsatzzweck		     
	Klassifizierung	     
	Nutzungsdauer nach Anforderung	max. Preis incl. MwSt	 auf Anfrage
	Bezugsquelle       
	Größe	     	 Bezeichnung	     
	Artikelnummer	     	 Preis entsprechend Angebot	     	 €

Bestätigung der arbeitsmedizinischen Notwendigkeit
	 Ja		 nein		 Attest	     
Datum				Unterschrift Betriebsärztin
     



Bearbeitung Referat 11
 sachlich begründet 	Datum       	Kurzzeichen        
 Erstantrag 	Datum       	Kurzzeichen        
 letzter Antrag        	Datum       	Kurzzeichen        

Beschaffung genehmigt

Datum
Unterschrift Referatsleiter 11
     

 Die Beschaffung erfolgt auf Auftrag 730011100005
 Die Beschaffung erfolgt auf Kostenstelle / Auftrag 7300      

Weitere Bearbeitung Referat 11
 Bestellschein erstellt 	Datum       	Kurzzeichen         
 Rechnung	Datum        	Kurzzeichen        
 Die Notwendigkeit des höheren Preises ist gerechtfertigt auf Grund 
 persönlicher Anpassung 
 ESD bzw. sonstigem Zusatznutzen
      

     
     
     
Bearbeitung Referat 13


Sachkonto _________________€______________	Bestell-Nr.: ______________ 	Vergabeart ____________
Sachkonto _________________€______________	Kreditor:     ______________ 	Datum/NZ   ____________

II.	Referat 11 / 11_FRS
III.	Referat 11 / 34_WEH (bei Bedarf)
IV.	Referat 11 / 11_WIMA
V.	Referat 11 / 11_KAS